Zaburzenia psychotyczne w przebiegu padaczki

Wśród chorych na padaczkę, współwystępujące zaburzenia o typie psychoz są znacznie częstsze niż w populacji ogólnej

Bywają sekundy, nie więcej jak pięć, sześć, kiedy się czuje znienacka obecność wieczystej harmonii, osiągniętej całkowicie. To nie są rzeczy ziemskie. Nie mówię, że idą z nieba, lecz mówię, że człowiek, jako istota ziemska nie może tego znieść. Trzeba się odmienić fizycznie lub umrzeć. Jest to uczucie wyraźne i bezsporne. Raptem jak gdyby odczuwa się całą przyrodę i człowiek mówi sobie: Tak to jest prawda (…) Najstraszniejsza rzecz, że jest tak przerażająco jasno i tak radośnie. Gdyby to trwało dłużej niż pięć sekund – dusza nie wytrzymałaby i musiałaby zniknąć. Przez te pięć sekund przeżywam całe życie i za te sekundy oddałbym całe życie, bo warto.
Fiodor Dostojewski – Biesy.

Padaczka jest jedną z najczęstszych chorób ośrodkowego układu nerwowego. Nie jest chorobą psychiczną, mimo, że napady padaczkowe mogą czasem wyglądać jak zaburzenia psychiczne. Wśród chorych na padaczkę, współwystępujące zaburzenia o typie psychoz są jednak znacznie częstsze niż w populacji ogólnej. Występują także częściej u chorych na padaczkę niż wśród chorych z innymi chorobami ośrodkowego układu nerwowego (choroba Parkinsona, Alzheimera, stwardnienie rozsiane) oraz z innymi chorobami przewlekłymi takimi jak np. cukrzyca czy astma.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychotycznych wśród chorych na padaczkę jest trudne do oceny ze względu na różnorodność stosowanych kryteriów diagnostycznych, jak również brak aktualnych badań epidemiologicznych opartych na dużej liczbie chorych. Wydaje się, że psychoza może występować u 2 do 10% chorych na padaczkę, w zależności od lokalizacji miejsca z którego generowane są napady padaczkowe (tak zwanego „ogniska”).
Diagnostyka stanów psychotycznych w padaczce jest bardzo trudna, gdyż opiera się głównie na doświadczeniu klinicznym badającego. Postawienie poprawnej diagnozy jest tym trudniejsze, że często mamy do czynienia z wzajemnym oddziaływaniem zaburzeń psychicznych u pacjenta, z pobudzeniem występującym przy samym napadzie padaczkowym. Ocenę tę utrudnia także występowanie napadów padaczkowych z objawami wyłącznie z kręgu zaburzeń psychicznych, a także podobieństwo niektórych stanów okołonapadowych do zespołów psychotycznych. Istotna kliniczna różnica między tymi stanami polega jednak na tym, że psychoza okołonapadowa jest ściśle związana z padaczką i wymaga zwykle leczenia przeciwpadaczkowego, a stany urojeniowe z halucynacjami i inne psychozy międzynapadowe wymagają leczenia neuroleptykami.
Podziały zaburzeń psychotycznych u pacjentów z padaczką są bardzo różne. Posługując się kryteriami klinicznymi możemy wyróżnić:

• Psychozy napadowe
• Psychozy ponapadowe
• Psychozy okołonapadowe
• Psychozy alternatywne
• Psychozy międzynapadowe

Psychozy napadowe
Choć zaburzenia psychiczne są często jedynym objawem klinicznym, psychozy napadowe nie spełniają kryteriów definicji z powodu występowania zaburzeń świadomości. Diagnoza jest stawiana w oparciu o podstawowe w padaczce badanie elektroencefalograficzne (EEG), gdzie stwierdza się występowanie charakterystycznych dla stanu padaczkowego zmian, a leczenie jest tożsame z terapią stanu padaczkowego (ciągłych wyładowań padaczkowych w zapisie EEG). Psychozy napadowe są, zatem zwykle stanami padaczkowymi, w których jedynymi objawami są zaburzenia psychiczne a drgawki nie są obserwowane (stany padaczkowe niedrgawkowe). Objawy takiego stanu to przykładowo spowolnienie myślenia, splątanie, majaczenie, znieruchomienie bądź okresowe zastyganie mylone z katatonią, powtarzające się ruchy dotykania, głaskania, skubania (automatyzmy) oraz znaczne pobudzenie włącznie z agresją. Stan padaczkowy napadów częściowych prostych, przebiegających bez zaburzeń świadomości, może się manifestować omamami wzrokowymi z zaniewidzeniem, bądź węchowymi, zaburzeniami uwagi oraz objawami afektywnymi, takimi jak niepokój, lęk o różnym stopniu nasilenia a nawet myśli samobójcze.
W przebiegu stanu padaczkowego napadów częściowych złożonych (charakterystyczne są zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia), mogą wystąpić zaburzenia mowy (konfabulacje, perseweracje, echolalia, koprolalia, stereotypia), zaburzenia myślenia logicznego i abstrakcyjnego, złudzenia i omamy, zachowania agresywne oraz automatyzmy ruchowe. Zaburzenia świadomości mogą się manifestować jako dezorientacja, lęk oraz myśli natrętne lub niepamięć.

Psychozy ponapadowe
Ich odrębność jest często poddawana w wątpliwość poprzez konieczne do rozpoznania kryterium czasu. Psychozy ponapadowe manifestują się jako urojenia, omamy lub zmiany w zachowaniu występujące po napadach padaczkowych, ale między napadem a wystąpieniem zaburzeń psychotycznych musi upłynąć od 1 do 6 dni. Występują one najczęściej po ciężkim epizodzie padaczkowym, po napadach gromadnych lub stanie padaczkowym, najczęściej drgawkowym, ale także po gromadnych napadach częściowych złożonych z ogniskiem w lewym płacie skroniowym, choć tak bezpośredni związek z rodzajem napadu nie został jednoznacznie potwierdzony. Przyczyna jest zatem niejasna. Często występowaniu psychozy towarzyszy nasilenie zmian napadowych w zapisie EEG lub zwolnienie zapisu w porównaniu z zapisem sprzed wystąpienia zaburzeń psychicznych, można zatem przypuszczać, że większość psychoz ponapadowych to jednak nierozpoznane stany padaczkowe, głównie napadów częściowych złożonych. Sugeruje się, że psychozy ponapadowe mają głębokie podłoże organiczne i są odpowiedzią mózgu na zmiany metaboliczne wywołane ciężkim i przedłużającym się napadem padaczkowym.
Objawy psychoz ponapadowych są dość różnorodne. Najczęściej opisywane są urojenia, zwykle wielkościowe lub religijne, zaburzenia nastroju (aż do głębokiej depresji, rzadziej manii) lub zmiany zachowania, określane jako zachowania obronne, mogące być odbierane jako zachowania antyspołeczne. U pacjentów z padaczką z ogniskiem w płacie czołowym w objawach psychoz dominują zaburzenia zachowania, podejrzliwość oraz pobudzenie psychoruchowe. Mogą im towarzyszyć zaburzenia świadomości od niewielkiego splątania, aż do stanu pomrocznego pokrytego niepamięcią.
W leczeniu psychoz ponapadowych zwykle stosuje się terapię typową dla przerwania stanu padaczkowego. Często konieczna jest także optymalizacja leczenia przeciwpadaczkowego. Stosowane są także niewielkie dawki neuroleptyków, ale ich skuteczność jest dyskusyjna.

Psychozy okołonapadowe
Objawy psychoz okołonapadowych pojawiają się i narastają wraz ze zwiększającą się częstością napadów padaczkowych, co różni je zasadniczo od psychoz ponapadowych. Najczęściej opisywane są u pacjentów, którym nagle odstawiono leki przeciwpadaczkowe, zatem znaczna część z nich to również nierozpoznane stany padaczkowe. Świadczy o tym bardzo dobra reakcja w przypadku optymalizacji leczenia przeciwpadaczkowego, bądź leczenia zgodnego z leczeniem stanu padaczkowego. Objawy psychoz są podobne do innych, zdecydowanie częściej opisywane są typowe zaburzenia świadomości i niepamięć, co utrudnia zaliczenie ich do grupy psychoz, a dodatkowo przemawia za ich etiologią padaczkową.

Psychozy alternatywne
Jest to osobna grupa zaburzeń psychicznych, będących następstwem procesu padaczkowego, ale niewynikających bezpośrednio z samych napadów. Częstość ich występowania to około 10% wszystkich psychoz u pacjentów chorych na padaczkę. Psychozy alternatywne występują zawsze w okresie nagłego ustąpienia napadów padaczkowych bądź znacznego zmniejszenia się ich częstości. Psychozy alternatywne charakteryzują się występowaniem różnego rodzaju zmian zachowania, zwykle ostrych psychoz, z omamami, zmianą nastroju (depresja, mania, hipomania) oraz lękiem, którym towarzyszy normalizacja lub znaczna poprawa zapisu EEG w porównaniu z zapisem spoczynkowym. Etiologia psychoz alternatywnych nie została do końca wyjaśniona. Wydaje się jednak, że przynajmniej część psychoz alternatywnych ma swoją przyczynę we wprowadzeniu nowych, skutecznych leków przeciwpadaczkowych, które spowodowały nagłe ustąpienie lekoopornych dotychczas napadów padaczkowych u pacjentów oraz poprawę zapisu EEG. Poprawa zapisu EEG została nazwana „wymuszoną normalizacją”. Towarzysząca jej psychoza alternatywna jest pojęciem klinicznym, podczas gdy termin „wymuszona normalizacja” jest określeniem neurofizjologicznym.
Objawy psychoz mogą ustępować samoistnie. W leczeniu zwykle stosuje się optymalizację leczenia przeciwpadaczkowego, niekiedy stan kliniczny chorego zmusza do podania niewielkich dawek neuroleptyków. Opisywane są ustępujące psychozy alternatywne po wystąpieniu napadu padaczkowego wywołanego najczęściej zmniejszeniem dawki leków przeciwpadaczkowych.

Psychozy międzynapadowe
Psychozy międzynapadowe występują bez związku czasowego z napadami padaczkowymi. Częstość ich występowania określa się na 5% w populacji chorych na padaczkę, ale nawet do 15% w padaczce lekoopornej, choć inne doniesienia mówią, że stanowią one nawet do 30% zaburzeń psychotycznych występujących u chorych na padaczkę.
Ze względu na zbliżony obraz kliniczny do schizofrenii, psychozy międzynapadowe zostały nazwane schizofrenopodobnymi. Psychozy te jednak zasadniczo różnią się od obrazu klinicznego klasycznej schizofrenii. W psychozach padaczkowych nie stwierdza się zaburzeń afektu oraz rzadko występują objawy negatywne i zaburzenia myślenia. Pacjenci zachowują także silne emocjonalne związki z otoczeniem. Częściej niż w schizofrenii opisywane są natomiast objawy wytwórcze, przede wszystkim omamy wzrokowe, a także charakterystyczne urojenia natury mistycznej i religijnej. Przebieg kliniczny psychoz międzynapadowych nie jest typowy. Początek choroby może być nagły jak też i podstępny ze stopniowo nasilającymi się urojeniami mającymi najczęściej charakter prześladowczy, wielkościowy, mistyczny lub mieszany. Omamy słuchowe występują u większości (do 75%) pacjentów. Etiologia psychoz międzynapadowych u pacjentów z padaczką nie jest do końca jasna. Wiadomo, że czynnikiem predysponującym do wystąpienia psychoz schizofrenopodobnych jest płeć (psychozy są częściej opisywane u kobiet). Nie ma znaczenia wywiad rodzinny, gdyż nie stwierdzano częstszego występowania schizofrenii lub innych psychoz wśród krewnych. Psychozy międzynapadowe częściej są opisywane u pacjentów z ciężkim przebiegiem padaczki (lekoopornością), częstymi hospitalizacjami, przebytymi stanami padaczkowymi oraz zmianami w badaniach neuroobrazujących (tomografii komputerowej oraz magnetycznym rezonansie jądrowym).
We wcześniejszych doniesieniach oraz próbach interpretacji padaczka i psychoza przedstawiane były jako zjawiska przeciwstawne. Na powyższej teorii wydaje się opierać stosowanie elektrowstrząsów w terapii ostrych zaburzeń psychotycznych. Inne interpretacje dotyczą teorii powinowactwa opartej na twierdzeniu, że ryzyko współwystępowania obu chorób podwaja się w przypadku zaistnienia u chorego jednej z nich. Występowanie niektórych postaci psychoz u pacjentów z padaczką traktowano wyłącznie jako objaw uboczny leków przeciwpadaczkowych, zwłaszcza u pacjentów leczonych więcej niż jednym lekiem oraz dużymi dawkami tych leków. Inne wyjaśnienie opiera się na koncepcji dwojakiej roli, jaką układ dopaminergiczny odgrywa w padaczce i psychozach. Bardzo często podkreślaną jednak zależnością jest niemal stały czas trwania padaczki pomiędzy pierwszymi napadami a wystąpieniem psychozy, który wynosi 11-15 lat. Ta zależność wskazywałaby na potencjalną rolę mechanizmu kindlingu (zjawiska utrwalania się zmian w komórkach nerwowych, przy powtarzaniu negatywnych bodźców, które leży u podstaw powstawania padaczki) w powstawaniu schizofrenopodobnej psychozy padaczkowej.
Najczęstszym rodzajem napadów u pacjentów z psychozą są napady częściowe złożone z ogniskiem w płacie skroniowym. Wśród tych pacjentów zdecydowanie przeważają osoby z umiejscowieniem ogniska w płacie skroniowym lewej (dominującej) półkuli oraz zmianami w badaniach neuroobrazujących, także obecnymi w tej okolicy mózgu. Podwyższone ryzyko wystąpienia psychozy międzynapadowej opisywano u pacjentów z objawami sugerującymi włączenie się w obszar wyładowań układu limbicznego (struktury odpowiedzialne za kontrolę pamięci i emocje), czyli tych z objawami śródnapadowego lęku, złudzeniami (błędne rozpoznane spostrzeżenie realnie istniejących przedmiotów, którym towarzyszy sąd realizujący), a także z niepamięcią napadu padaczkowego. U pacjentów ze schizofrenią podkreśla się ostatnio rolę uszkodzenia prawego płata skroniowego jako jedną z przyczyn schizofrenii.
Psychozy międzynapadowe występują także u chorych z ogniskiem w płacie czołowym, ale mają nieco inną symptomatologię. W grupie tej występują najczęściej zaburzenia emocjonalne (najczęściej wycofanie), dezorganizacja myślenia oraz spowolnienie ruchowe, zaburzenia zachowania, podejrzliwość oraz pobudzenie psychoruchowe.

Leczenia zaburzeń psychicznych u pacjentów z padaczką
Pierwszym krokiem u pacjenta z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu padaczki powinno być wykluczenie stanu padaczkowego niedrgawkowego jako przyczyny zaburzeń psychotycznych, co wobec charakterystycznych zmian w zapisie EEG nie powinno nastręczać trudności. Jeśli konieczne jest leczenie przeciwpsychotyczne, wówczas lek należy wybrać uwzględniając następujące czynniki:

• Wpływ leku przeciwpsychotycznego na próg drgawkowy (ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego w trakcie leczenia)
• Wzajemny wpływ leku przeciwpsychotycznego oraz leków przeciwpadaczkowych
• Niebezpieczeństwo w przypadku przedawkowania

Neuroleptyki o najmniejszym wpływie na próg drgawkowy to haloperidol, pimozid, kwetiapina.oraz sulpiryd. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od najmniejszej skutecznej dawki i bardzo powolne ich zwiększanie, jeśli istnieje taka potrzeba. U pacjentów z padaczką nie należy podawać klozapiny, pochodnych fenotiazyny, tioksantenów.
Osobnym zagadnieniem jest leczenie zaburzeń psychotycznych wywołanych zjawiskiem wymuszonej normalizacji. Zaleca się w takim przypadku stopniowe odstawianie leku przeciwpadaczkowego, który zahamował wystąpienie napadów. Z reguły wystąpienie napadu padaczkowego przerywa objawy psychotyczne. U chorego z psychozą alternatywną należy wprowadzać leki przeciwpadaczkowe w taki sposób, aby nie występowały objawy psychotyczne a jednocześnie u pacjenta występowało jak najmniej napadów padaczkowych.

Przygotowała. Dr n. med.A.Grabowska