Co trzeba wiedzieć o leczeniu kwasem walproinowym?

Kwas walproinowy jest jednym z podstawowych leków stosowanych w leczeniu padaczki o działaniu przeciwdrgawkowym, a także do leczenia ostrej manii, i jest stosowany na świecie od lat 60 tych XX wieku.

W przypadku padaczki stosowany w leczeniu zarówno napadów padaczkowych pierwotnie uogólnione: petit mal, napady miokloniczne, atoniczne, toniczne, kloniczne, toniczno-kloniczne (grand mal), mieszane postaci napadów toniczno-klonicznych i napadów nieświadomości jak i innych rodzajów padaczek niereagujących na inne leki przeciwpadaczkowe – napady padaczkowe częściowe, proste (ogniskowe), jak i złożone (psychomotoryczne), napady wtórnie uogólnione, napady akinetyczne i atoniczne, napady w zespołach Westa, Lennoxa i Gastauta.

Objawy niepożądane/bezpieczeństwo

W materiałach dotyczących kwasu walproinowego i jego pochodnych FDA nakazała umieścić ostrzeżenie w czarnej ramce, oznaczającej potencjalne śmiertelne powikłanie:

  • niewydolność wątroby,
  • działanie teratogenne (powodujące wady płodu) leku,
  • ostre krwotoczne zapalenie trzustki
  • oraz bardzo rzadko obserwowane agranulocytoza i trombocytopenia (zmiany we krwi – zmniejszenie ilości granulocytów i płytek krwi).

Te rzadkie i nagle występujące powikłania leczenia przy użyciu kwasu walproinowego wydają się być niezależne od dawki, tak więc rutynowe prowadzenie pomiarów stężenia leku we krwi niekoniecznie zmniejsza ryzyko ich wystąpienia. Mimo to zaleca się monitorowanie czynności wątroby i obrazu krwi co 6-12 miesięcy w celu ewentualnego wykrycia podwyższonego stężenia transaminaz, cech zapalenia trzustki oraz bardzo rzadko występujących agranulocytozy i trombocytopenii. Ostre zatrucie kwasem walproinowym charakteryzuje się przede wszystkim nadmierną sedacją oraz zaburzeniami procesów poznawczych. W przeciwieństwie do litu, nie ma określonego stężenia kwasu walproinowego w osoczu krwi, które wiąże się z występowaniem objawów zatrucia, chociaż klinicyści zgadzają się, że nie należy przekraczać poziomu 150 mg/L. Kwas walproinowy jest lekiem przeciwpadaczkowym, który w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza, i u pacjentów z chorobami mogącymi wpływać na poziom albuminy wiążącej walproinian zaleca się oznaczanie poziomu wolnego kwasu walproinowego we krwi, a nie całkowitego stężenia tego środka. Na przykład, osoby z przewlekłymi chorobami wątroby i chorych z hipoalbuminemią (pacjenci z poparzeniami, w podeszłym wieku, w ciąży, z AIDS, itp.) powinny mieć oceniane stężenie wolnego leku we krwi.

Stosunkowo często występującymi objawami niepożądanymi zależnymi od dawki są:

  • dolegliwości żołądkowo-jelitowe,
  • nadmierna sedacja,
  • wypadanie włosów
  • i przyrost masy ciała.

Smith i wsp. przeprowadzili analizę danych z badań klinicznych, i stwierdzili, że tolerancja leku poprawia się przy zastosowaniu postaci walproinianu sodu rozpuszczalnej w jelitach (enteric coated). Przy zastosowaniu tej odmiany leku obserwowano istotne zmniejszenie częstości występowania przyrostu masy ciała, drżenia, wypadania włosów oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowych . Dolegliwości żołądkowo-jelitowe będzie można w przyszłości ograniczać przy zastosowaniu kapsułek zawierających walproinian w formie płynu (sprinkles), które będzie można dodawać bezpośrednio do jedzenia. Ogólnie rzecz ujmując, stosowanie mniejszej dawki leku wiąże się mniejszą częstością występowania objawów niepożądanych i lepszym profilem bezpieczeństwa terapii. Kwas walproinowy, tak jak wszystkie leki przeciwpadaczkowe, należy odstawiać powoli, gdyż nagłe odstawienie tego środka może być przyczyną wystąpienia napadów padaczkowych nawet u osób, u których takie napady w przeszłości nie występowały.

Interakcje lekowe

Jak już zaznaczono powyżej, kwas walproinowy wiąże się w dużym stopniu z białkami osocza i jest metabolizowany głównie w wątrobie, więc objawy zatrucia mogą wystąpić przy jednoczesnym zastosowaniu innego środka wiążącego się silnie z białkami lub/i metabolizowanego w wątrobie. Na przykład aspiryna, która również w dużym stopniu wiąże się z białkami osocza, może wypierać kwas walproinowy z jego miejsca wiązania z białkami, co może być powodem toksycznego działania wolnego walproinianu. Stężenie walproinianu we krwi może ulec znacznemu zmniejszeniu w przypadku zastosowania środków indukujących aktywność metaboliczną wątroby. Fluoksetyna może zwiększać stężenie kwasu walproinowego, gdyż hamuje metabolizm w wątrobie. Walproinian może znacznie zwiększać poziom lamotryginy w surowicy krwi i zwiększać ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zmian skórnych w przypadku jednoczesnego stosowania tych środków. Ryzyko wystąpienia niewydolności wątroby ulega zwiększeniu przy stosowaniu kwasu walproinowego w skojarzeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi .

Współpraca w leczeniu

W Stanach Zjednoczonych dostępnych jest pięć preparatów walproinianów do stosowania doustnego:

  • kwas walproinowy,
  • walproinian sodu,
  • dwuwalproinian sodu,
  • dwuwalproinian sodu o przedłużonym uwalnianiu (ER)
  • oraz dwuwalproinian sodu w postaci kapsułek zawierających płyn, który można rozpuścić w jedzeniu (sprinkles).

Są również dostępne postaci w czopkach i do stosowania dożylnego.

Kwas walproinowy i walproinian sodu są szybko wchłaniane po podaniu doustnym. Największe stężenie w surowicy uzyskują po 2 godzinach od przyjęcia dawki. Dwuwalproinian sodu – postać rozpuszczalna w jelitach, zawierająca takie same ilości kwasu walproinowego i walproinianu sodu – uzyskuje największe stężenie we krwi w 3-8 godzin po podaniu doustnym. W przypadku stosowania postaci w kapsułkach do rozgniatania, zawierających płynną postać leku (sprinkles) nawet jeszcze później, szczególnie przy rozpuszczeniu leku w żywności. Wszystkie preparaty do stosowania doustnego, poza postacią ER, powinno się przyjmować dwa razy na dobę jeśli zalecana dawka przekracza 250 mg/d .
Postać diwalproinianu o przedłużonym uwalnianiu (ER) można stosować raz na dobę, gdyż w przypadku tej formuły substancja czynna uwalnia się z preparatu ze stałą prędkością przez ponad 18 godzin. Ponieważ preparat ten można stosować raz dziennie, i charakteryzuje się lepszym, niż klasyczne formuły, profilem tolerancji, to stosowanie diwalproinianu sodu ER może poprawić współpracę chorego w leczeniu. Przy zmianie preparatu na formę ER należy zwiększyć pojedynczą dawkę o 8-20% w celu kompensacji zmniejszenia całkowitej dobowej dawki leku.

Na podst. Anna Lembke, Optimal Dosing of Lithium, Valproic Acid, and Lamotrigine in the Treatment of Mood Disorders , Primary Psychiatry. 2009;16(10):37-42 . Za zgodą tłumacza dr hab. n. med. Łukasza Święcickiego.

Kwas walproinowy a ciąża

Już w latach 80-tych zauważono duże ryzyko uszkodzenia płodu,  wystąpienia zaburzeń rozwojowych (do 30–40%) i/lub wrodzonych wad rozwojowych (ok. 10%) u dzieci, których matki przyjmowały kwas walproinowy, szczególnie w pierwszym okresie ciąży. Dlatego zdecydowanie należy uprzedzać wszystkie kobiety i dziewczęta w wieku rozrodczym o niebezpieczeństwie dla dziecka związanego z przyjmowaniem preparatu przez matkę i stosować równolegle skuteczną antykoncepcję.

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża cz.II

Może Ci się również spodoba