Archiwa tagu: ciąża a padaczka

Padaczka i ciąża

W czasopiśmie Neurologia po dyplomie obszerne opracowanie dr hab. n. med. Iwony Kurkowskiej-Jastrzębskiej, z  II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie o problemach związanych z planowaniem ciąży, jej przebiegiem i urodzeniem dziecka u kobiet chorujących na padaczkę. Mimo, że wydaje się oczywistym, że kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe muszą planować ciąże, a przed poczęciem skonsultować się zarówno z lekarzem neurologiem jak i ginekologiem położnikiem, tak by z jednej strony zapewnić bezpieczeństwo  sobie jak i dziecku, ze statystyk wynika, że ponad połowa kobiet zgłasza się do neurologa dopiero po zajściu w ciążę.

Duża ilość leków przeciwpadaczkowych nie jest obojętna dla rozwijającego się płodu, a do zmiany leku trzeba się starannie przygotować i zaplanować. Później zmiana leku przeciwpadaczkowego staje się niemożliwa.

Wśród poruszanych w artykule tematów warto wymienić:

  • Kwestię dostępności i stosowania antykoncepcji przez kobiety chore na padaczkę, jako jedynego skutecznego elementu planowania ciąży. Problem interakcji antykoncepcji z lekami przeciwpadaczkowymi, a co za tym idzie skuteczności antykoncepcji.
  • Zagrożenia, jakie stanowi ciąża dla kobiety chorej na padaczkę, łącznie z podwyższonym ryzykiem nagłej śmierci.
  • Kwestia płodności kobiet z padaczką. Badania wykazują, że u kobiet z padaczką cześciej występuje zespół policystycznych jajników, jeden z najczęstszych przyczyn problemów z zajściem w ciąże.
  • Dysfunkcje seksualne, wynikające z zaburzeń hormonalnych ale i względów psychicznych i społecznych.
  • Wpływ leków przeciwpadaczkowych a w szczególności kwasu walproinowego na zaburzenia rozwoju dziecka i ryzyko wad wrodzonych.

W artykule opisane są również przebieg ciąży i parametry, które powinny być szczególnie monitorowane – m.in. poziom stężenia leków przeciwpadaczkowych w surowicy  i ewentualne dostosowanie dawki. Konieczność przyjmowania kwasu foliowego czy witaminy K.

Przebieg porodu i ewentualne wskazanie do cesarskiego cięcia. A na koniec możliwość karmienia piersią przez kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe.

Bardzo obszerny i rzetelny artykuł jest opublikowany w otwartym serwisie, polecamy go uwadze

Neurologia po Dyplomie – Padaczka i ciąża

 

Mama chora na padaczkę

Małe dziecko, szczególnie pierwsze jest wyzwaniem dla każdej matki. Przed matką chorą na padaczkę stoją dodatkowe wyzwania i strach, żeby nasza choroba nie zagroziła dziecku. Przede wszystkim po porodzie lekarz neurolog powinien skonsultować ilość i rodzaj przyjmowanych leków przeciwpadaczkowych, a mama w żadnej mierze nie powinna zaniechać ich przyjmowania.

  • Po porodzie poziom leków przeciwpadaczkowych we krwi może podnieść się i wzrasta wówczas ryzyko objawów niepożądanych. W okresie po porodzie może być konieczne częstsze oznaczanie poziomu leków we krwi.
  • Zmiany hormonalne zachodzące w organizmie matki po porodzie mogą zwiększyć ryzyko napadów padaczkowych. Warto skorzystać z pomocy bliskich w pierwszym okresie po wyjściu ze szpitala, zanim organizm nie przyzwyczai się do nowej sytuacji a liczba napadów padaczkowych nie ustabilizuje.
  • Młoda mama musi się wysypiać – brak wystarczającej ilości snu sprzyja napadom padaczkowym
Młoda mama chora na padaczkę
Młoda mama chora na padaczkę
  • Pacjentka z padaczką może i powinna karmić piersią. Pokarm matki jest dla każdego malca najlepszy. Leki przeciwpadaczkowe mama przyjmowała już w ciąży. Wtedy dziecko styka się z nimi po raz pierwszy. W pokarmie matki stężenie leków przeciwpadaczkowych jest mniejsze, niż to, które do dziecka docierało w czasie ciąży. W niektórych przypadkach dziecko odstawione od piersi powinno mieć podawane leki w dawkach malejących żeby nie dopuścić do powstania zespołu abstynencyjnego. Są indywidualne przypadki, kiedy matka nie powinna karmić piersią, ale wtedy zawsze informuje o tym lekarz neurolog.
  • W niektórych przypadkach dziecko może wydawać się senne lub rozdrażnione z powodu przyjmowanych przez matkę leków – należy porozmawiać zarówno z pediatrą dziecka jak i neurologiem matki.

Młoda mama z epilepsją może w pełni zajmować się swoim maluszkiem – warto dokonać kilku drobnych udogodnień, żeby zapewnić bezpieczeństwo zarówno dziecku jak i matce w razie napadu padaczkowego. Stopień samodzielności matki w opiece nad noworodkiem zależy w oczywisty sposób od ilości i rodzaju napadów. Warto skorzystać z drobnych pomysłów doświadczonych mam:

  • Korzystać z nosidełka czy wózka w domu zamiast nosić dziecko na ręce
  • Nigdy nie nosić dziecka w kuchni, w trakcie gotowania, prasowania.
  • Karmić dziecko wygodnie siedząc na fotelu, nigdy nie na stojąco
  • Przewijać i ubierać dziecko najbezpieczniej na podłodze, podkładając koc czy materacyk
  • Mama chora na padaczkę nie powinna sama kąpać dziecka w wanience. Bezpieczniej umyć dziecko myjką na kocyku a kąpiel pozostawić do przyjścia drugiej osoby.

A kiedy dziecko zacznie samodzielnie się przemieszczać po mieszkaniu należy dodatkowo zadbać o jego bezpieczeństwo

  • Absolutnie schować w niedostępne dla dziecka miejsce leki przeciwpadaczkowe
  • Korzystać z kojca czy chodzika, w którym dziecko będzie bezpieczne nawet w razie czasowej utraty świadomości przez matkę
  • Pochować wszystkie niebezpieczne rzeczy w zasięgu rąk dziecka
  • Stworzyć bezpieczne strefy przebywania dziecka za pomocą barierek, bramek, zamykać drzwi
  • Wychodzić na spacer w towarzystwie osoby, która w razie napadu padaczkowego będzie potrafiła zająć się zarówno matką jak i dzieckiem

W miarę dorastania dziecka należy w prostych słowach tłumaczyć na czym polega choroba mamy. Niektórzy rodzice nawet ćwiczą przed dziećmi napad padaczkowy – jakkolwiek nie brzmi to drastycznie – aby zmniejszyć lęk i aby umiały się odpowiednio zachować.

Polecamy inne artykuły związane z problemami kobiet chorych na padaczkę, z planowaniem ciąży, lekami przeciwpadaczkowymi w ciąży, menstruacji i menopauzie.

Źródło: www.webmd.com/epilepsy/guide/parenting-concerns-women-epilepsy

rozmowa z doktor Ałbeną Grabowską-Grzyb, lekarzem neurologiem  – epileptologiem.

 

 

 

 

 

 

 

Poród u kobiet chorych na padaczkę

Padaczka nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę tak jak i nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Jednak kobieta chora na padaczkę musi być otoczona szczególna opieką, ciąża musi być zaplanowana a epiletolog musi dobrać leki przeciwpadaczkowe bezpieczne dla dziecka. Szczegółowe informacje w artykułach o lekach padaczkowych w ciąży.

Wyniki badań opublikowane w JAMA Neurol zwracają uwagę na jeszcze jeden aspekt ciąży u kobiet z padaczką. Przeanalizowano losowo wybrane 20% porodów w latach 2007-2011 w Stanach Zjednoczonych. W badanej próbie prawie 70 000 kobiet miało zdiagnozowaną padaczkę. Okazało się, że wskaźnik śmiertelności kobiet w trakcie porodu jest znacząco wyższy w przypadku kobiet ze zdiagnozowaną padaczką. Ku zdumieniu badaczy w przypadku kobiet chorujących na padaczkę wynosił on 80 na 100 000 porodów, w stosunku do 6 na 100 000 porodów u kobiet bez padaczki. (OR 11.46)

Zwiększało się również ryzyko powikłań okołoporodowych, stanu przedrzucawkowego (OR, 1,59), porodu przedwczesnego (OR, 1,54), porodu martwego płodu (OR 1,27), konieczności przeprowadzenia cesarskiego cięcia (OR, 1.40) i przedłużonej hospitalizacji (> 6 dni), ale żadna z tych liczb nie była tak znacząco wyższa jak śmiertelność kobiet.

Lekarze nie potrafią wytłumaczyć tych danych, część z badaczy podważa wyniki przestrzegając przed popadaniem w panikę. Badacze nie analizowali ani przyczyn zgonów, ani przyczyn padaczki. Jak wiadomo padaczka często towarzyszy innym chorobom. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii nie potwierdzają tezy stawianej przez badaczy za Stanów Zjednoczonych.

Niemniej warto otoczyć szczególną opieką kobiety rodzące, chore na padaczkę. Lekarze sugerują by poród odbywał się w szpitalu, nie w domu, najlepiej w takim, w którym mieści się również oddział neurologiczny.

Na podst. Medscape.com

Doustna antykoncepcja a leki przeciwpadaczkowe

62_sDoustne leki antykoncepcyjne stosuje w Danii 17% kobiet chorych na padaczkę i stosujących leki przeciwpadaczkowe. Jest to więc powszechna sytuacja kliniczna, wobec której staje często zarówno lekarz epileptolog, jak i ginekolog.
Tymczasem wiedza na temat wzajemnej interakcji obu tych grup leków nie jest powszechna, zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Wpływ leków przeciwpadaczkowych na działanie doustnych leków antykoncepcyjnych

Obydwie grupy leków nasilają wątrobowe enzymy metabolizujące (czyli unieczynniające) drugą grupę leków. Niektóre leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, felbamat, oxkarbamazepina,fenobarbital, topiramat, i nie stosowana obecnie fenytoina) indukują (nasilają działanie) enzymów wątrobowych z grupy P450 (CYP) 3A4, a zatem nasilają szybsze metabolizowania i unieczynnianie leków antykoncepcyjnych. Poziom leków hormonalnych może zatem być niższy, niż u osób nie stosujących leków przeciwpadaczkowych i niewystarczający do kontroli cyklu miesięcznego. Stąd pojawiają się krwawienia śródcykliczne, czy przypadki zajścia w ciążę. Ma to miejsce zwłaszcza przy niskohormonalnych, nowoczesnych preparatach (zawierających max. 20-35 mikrogramów etynylestradiolu i 1mg progestagenu). Każde krwawienie śródcykliczne powinno zaalarmować pacjentkę i lekarza, że być może poziom leków antykoncepcyjnych jest zbyt niski. U osób stosujących w/w leki przeciwpadaczkowe należałoby zatem stosować hormonalną antykoncepcję o wyższych dawkach (50 mikrogramów etynylestradiolu i 1-2 mg progestagenu).

Na podstawie obecnego piśmiennictwa wydaje się, że nowe leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, levetiracetam, tiagabina, vigabatrin, zonisamid i prawdopodobnie lamotrygina) nie wpływają na poziom dosutnej hormonalnej antykoncepcji i mogą być stosowane razem z nią, bez obaw o obniżenie skuteczności leku antykoncepcyjnego.

Wpływ doustnych leków antykoncepcyjnych na działanie leków przeciwpadaczkowych

Bardzo podobnie, leki antykoncepcyjne aktywują z kolei enzymy glukuroznizujące leki przeciwpadaczkowe. Najbardziej dotyczy to lamotryginy, której poziom może być obniżony nawet o połowę przez leki antykoncepcyjne, zwłaszcza zawierające wysokie dawki etynylestradiolu (50 mikrogram i więcej). Tak duże obniżenie poziomu lamotryginy w surowicy grozi utratą kontroli napadów padaczkowych. Po 21 dniach przyjmowania tabletek, w okresie 7 dni bez tabletek (lub tzw.”pustych tabletek”) poziom lamotryginy wraca szybko do normy. Ryzyko niekontrolowanych napadów jest więc większe w okresie przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych. Dobieranie dawki lamotryginy powinno następować w okresie przyjmowania tabletek hormonalnych, a nie w okresie 7-dmio dniowej przerwy. Jeśli lamotrygina stosowana jest z innym lekiem , np. kwasem walproinowym – nie obserwuje się tak znacznego obniżenia jej poziomu pod wpływem antykoncepcji hormonalnej.

Leki antykoncepcyjne mają także pewien (choć mniej nasilony) wpływ na kwas walproinowy i okskarbamazepinę.

Wnioski

  • Krwawienia śródcykliczne mogą być sygnałem słabego działania tabletek antykoncepcyjnych. Należy rozważyć wówczas tabletki on wyższej zawartości etynylestradiolu i progestagenu.
  • Dobieranie dawek lamotryginy i oznaczanie jej poziomu w surowicy należy przeprowadzać w okresie przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych, a nie w okresie 7-dmiodniowej przerwy (lub „pustych” tabletek)
  • Nie znane są obecnie interakcje leków przeciwpadaczkowych i tabletek zawierających tylko progestagen, plastrów hormonalnych, zastrzyków domięśniowych czy implantów hormonalnych.
  • Domaciczna wkładka z levonorgestrelem wydaje się być najmniej zaburzającym wzajemny metabolizm wyborem antykoncepcji u kobiet przyjmujących leki przeciwpadaczkowe.

Na podst. „Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs” Anne Sabers. Seizure (2008)17, 141-144

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża cz.II

leki a ciążaPrzez wiele lat zniechęcano kobiety chore na padaczkę do macierzyństwa, zarówno ze względu na samą chorobę, jak i ze względu na stosowane leki przeciwpadaczkowe ( wówczas głównie fenobarbital i fenytoinę). Obecnie wiadomo, że zaplanowana i prawidłowo przygotowana ciąża, przebiega i kończy się szczęśliwie u ponad 90% kobiet chorych na padaczkę.
Przedstawione w poprzednim artykule Leki przeciwpadaczkowe a ciąża cz.I informacje i wskazania są ważne i aktualne. Jedynym punktem, co do którego stanowisko, jak wydaje się, uległo zmianie w Stanach Zjednoczonych, jest kwestia nie stosowania (o ile możliwa jest zmiana leku na inny) kwasu walproinowego u kobiet z padaczką, planujących zajść w ciążę.Podczas dorocznej 61-szej konferencji Amerykańskiej Akademii Neurologii w 2009 roku przedstawiono podsumowanie dotychczasowych dostępnych w piśmiennictwie danych, dotyczących kobiet ciężarnych przyjmujących leki przeciwpadaczkowe, a także ich dzieci.

Lek przeciwpadaczkowy Ryzyko uszkodzenia i deformacji płodu Ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych u dziecka
Kwas walproinowy Istnieje Najprawdopodobniej istnieje
Karbamazepina Najprawdopodobniej nie ma Prawdopodobnie nie ma
Lamotrygina Prawdopodobnie nie ma Prawdopodobnie nie ma
Fenobarbital Nie stosowany Prawdopodobnie istnieje
Fenytoina Prawdopodobnie nie ma Prawdopodobnie istnieje

Uzyskane dane wskazują na to, że najwyższe ryzyko uszkodzeń płodu wystąpiło przy wysokich dawkach kwasu walproinowego w pierwszym trymestrze ciąży (niekiedy mówi się o pierwszych dwu tygodniach po poczęciu). Leków opartych o kwas walproinowy nie powinno przypisywać się kobietom czy dziewczętom w wieku rozrodczym, bez wcześniejszego wykluczenia ciąży. Należy rozważyć stosowanie skutecznej antykoncepcji w trakcie przyjmowania preparatów.

Amerykańska Akademia Neurologii oraz Amerykańskie Towarzystwo Epileptologii sugeruje unikanie kwasu walproinowego w przypadku kobiet planujących ciążę, i to także jedynie u tych, u których kwas walproinowy nie jest lekiem niezbędnym do kontroli napadów padaczkowych.
Kobiety, które muszą stosować kwas walproinowy powinny razem z lekarzem przedyskutować ryzyko stosowania tego leku dla płodu i podjąć z partnerem decyzję o ciąży.

W podsumowaniu podkreślono także znaczenie monoterapii (stosowania jednego leku), gdzie ryzyko uszkodzeń płodu jest niższe niż przy politerapii (stosowanie kilku leków). A zatem kobiety przyjmujące trzy leki powinny przed planowanym zajściem w ciążę, razem z lekarzem próbować terapii dwoma lekami, a te, które stosują dwa leki, próbować leczenia jednym lekiem. Złota reguła stosowania najniższej skutecznej dawki leku jest jak najbardziej aktualna.

Odpowiednikiem amerykańskich rejestrów jest program EURAP (Europejski Rejestr Leków Przeciwpadaczkowych i Ciąży ) prowadzony przez Ligę Przeciwpadaczkową Lekarze europejscy są bardziej sceptyczni w stosunku do doniesień amerykańskich i podkreślają, że leki nowsze (np. lamotrygina) od niedawna obecne w praktyce medycznej mają uboższą dokumentację i krótszy czas obserwacji przypadków niż leki starsze. Być może dlatego lepiej wypadają w zestawieniach. Jak czytamy na stronie Ogólnopolskiego Centrum Padaczki dla Kobiet w Ciąży „Kilkuletnie badania objęte programem EURAP zgromadziły dane około 3000 ciężarnych, które brały różne leki przeciwpadaczkowe. Dla wykazania znamienności wyników i wniosków, zdaniem statystyków, konieczna jest liczba 6000 osób.”

Na podst. NEUROLOGY 2009;72:1223-1229 oraz www.epilepsy.org.pl

Po naszym artykule ukazało się kolejne doniesienie na temat większego ryzyka wad wrodzonych przy przyjmowaniu kwasu walproinowego w pierwszym trymestrze ciąży Valproic Acid in Pregnancy Linked to Several Congenital Malformations, Dr. de Jong-van den Berg & Co, Dr. Helmers, N Engl J Med. 2010;362:2185-2193.

ciąża

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża

ciąża Kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe muszą starannie planować zajście w ciążę i przygotować się na to wydarzenie razem ze swoim lekarzem.

Zmiana leków lub/ ich dawek jest konieczna PRZED ZAJŚCIEM W CIĄŻĘ, ponieważ działanie uszkadzające płód ma miejsce we wczesnej fazie rozwoju zarodka (w pierwszych dniach po zapłodnieniu) – o czym wiedza nie jest powszechna. Najczęstsze wady rozwojowe występujące w związku z lekami przeciwpadaczkowymi to rozszczep wargi i podniebienia, wady serca, niewielkie defekty dłoni i stóp , wady kręgosłupa. Uważa się, że ryzyko to wynosi około 6-7%, czyli jest dwu- trzykrotnie większe niż w populacji ogólnej.

Rolą lekarza jest tak dobrać leczenie przeciwpadaczkowe, aby wybrać leki i dawki dające najmniejsze ryzyko wad i nieprawidłowego rozwoju płodu, a jednocześnie najskuteczniej kontrolujące napady padaczkowe u matki.

Jeśli ciąża nie była planowana i jest rozpoznana w drugim czy trzecim miesiącu, wówczas nie jest już zalecana zmiana leczenia – pacjentka nie może dokonywać samodzielnie żadnych zmian w zakresie leczenia: nagle odstawienie leku może spowodować napady padaczkowe groźniejsze dla matki i dziecka w swych konsekwencjach niż sam lek.

Niezwykle pomocną rolę w ocenie wpływu leków przeciwpadaczkowych na ciążę, rozwój płodu i dziecka spełniają prowadzone na całym świecie rejestry kobiet w ciąży, stosujących leki przeciwpadaczkowe . Tu trzeba pamiętać, że leki przeciwpadaczkowe przyjmują nie tylko osoby z padaczką, ale także leczące się z powodu bólu przewlekłego lub schorzeń psychiatrycznych (np. choroba afektywna dwubiegunowa). Zasady, o których wspomniano powyżej – dotyczą także tych osób.

W obecnym stanie wiedzy, pomimo licznych prowadzonych badań i rejestrów nie umiemy odpowiedzieć na pytanie, który lek jest najbezpieczniejszy. Każdy lek przeciwpadaczkowy obarczony jest ryzykiem działania teratogennego.
Wiemy natomiast, że ryzyko wystąpienia wad płodu zmniejsza się, jeżeli pacjentka jest leczona jednym lekiem i jak najniższą dawką dobową. Ponadto każda kobieta planująca ciążę powinna co najmniej 3 mies. przed zajściem w ciążę przyjmować kwas foliowy. Dawka kwasu foliowego powinna być ustalona przez lekarza.

c.d. w artykule

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża cz.II

Na podst. „ Padaczka – Proste pytania, trudne odpowiedzi” 2008 Prof. Joanna Jędrzejczak