Badanie eeg

Diagnostyka padaczki

Na czym polega diagnostyka padaczki? Jak przebiega wizyta u lekarza neurologa, specjalisty epileptologa? Jakie badania pomagają zdiagnozować padaczkę i jej przyczyny?

Zarówno przebieg padaczki wieku dziecięcego jak u dorosłych ma bardzo różnorodny charakter, różne objawy i może zmieniać się z czasem i wiekiem, przechodząc z jednej formy napadów w inną. Diagnostyka padaczki nie jest ani łatwa, ani jednoznaczna – przede wszystkim ze względu na bardzo różne przyczyny pojawienia się ataków padaczkowych. W trakcie badań diagnostycznych neurolodzy starają się znaleźć źródło ataków i je ewentualnie wyeliminować, wykluczyć stany chorobowe, które mogą przebiegać łudząco podobnie do padaczki lub w ostateczności dobrać odpowiednie leczenie.

Pierwszym krokiem  w diagnostyce padaczki jest:

Wywiad i badanie neurologiczne

Pacjent lub opiekun pacjenta powinien być przygotowany na następujące pytania lekarza:

  • opis i czas wystąpienia pierwszego napadu
  • częstotliwość zaobserwowanych napadów i ich natężenie
  • opis objawach poprzedzających napad i stanów występujących po nim
  • informacja o przebytych urazach, w szczególności urazach głowy
  • spis przyjmowanych leków, ich dawkowanie oraz objawach niepożądanych, jakie wystąpiły po ich zastosowaniu
  • wywiad rodzinny – czy ktoś w rodzinie chorował na padaczkę?

Należy też oczywiście przywieź ze sobą wszystkie poprzednie wypisy ze szpitali, zdjęcia, wyniki badań

Rodzice czy rodzina mogą nagrać choćby na telefonie komórkowym przebieg napadu – będzie to pomocne w trakcie prowadzonego wywiadu. Warto też zaobserwować i zapisać objawy towarzyszące napadowi – czy chory spał w tym czasie, czy był pobudzony, czy oddał samoistnie mocz w trakcie napadu, czy utracił świadomość, czy utraciliśmy z nim kontakt wzrokowy, czy miał drgawki – jak długo trwały, czy kojarzymy jakieś bodźce, które mogły wywołać napad – stres, gorączka, migoczące światło.

Badanie neurologiczne – to badanie fizykalne, tradycyjnie rozpoczyna się od głowy a kończy na kończynach dolnych. Zaczynany na leżąco, później w pozycji siedzącej, na koniec w pozycji stojącej i ruchu. Obejmuje:

  • ocenę czaszki
  • objawy oponowe (sztywność karku, objaw Kerniga)
  • oceniana jest spontaniczność ułożenia kończyn i obecność ruchów mimowolnych
  • badanie odruchów ścięgnistych (głębokich) przy pomocy młotka neurologicznego
  • badania odruchów powierzchownych (podeszwowych, brzusznych) zaostrzoną końcówką młotka – lekarz delikatnie drażni różne miejsca stopu i obserwuje odruchy pacjenta.
  • badanie czucia bólu, temperatury czy wibracji
  • w pozycji stojącej lekarz bada stabilność pozycji, płynność chodu, próba Romberga przy otwartych i zamkniętych oczach.

Daignostyka padaczkiNależy pamiętać, że badanie to nie jest bolesne ani nieprzyjemne – dla dzieci może być wręcz formą zabawy. Ważne, żeby badany był rozluźniony, nie napinał mięśni i swobodnie poddawał się odruchom.

Badania laboratoryjne – zlecone przez lekarza, to zestaw podstawowa morfologia krwi, OB i podstawowe badanie moczu. Dodatkowo lekarz może zlecić
próby nerkowe (mocznik, kwas moczowy, kreatynina, ewentualnie poziom białka całkowitego), próby wątrobowe,  poziom glukozy we krwi, poziom wapnia i innych elektrolitów we krwi.

W szczególnych przypadkach może zostać zlecone badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, co wymaga wykonania punkcji lędźwiowej – czyli pobrania w warunkach szpitalnych niewielkiej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego.

Badania neuroobrazowe –

  • rezonans magnetyczny (MRI, MR)
  • tomografia komputerowa głowy (TK, CT).

Oba te badania są całkowicie bezbolesne, pacjent musi tylko swobodnie i nieruchomo leżeć przez około 30 minut. Nie musi się rozbierać, musi tylko usunąć wszelkie metalowe przedmioty. Dzieciom lub pacjentom, którzy nie są w stanie spokojnie leżeć, albo boją się zamknięcia w tunelu podaje się leki uspokajające lub zastosować znieczulenie ogólne.  Rezonansu magnetycznego nie można wykonywać osobom z rozrusznikiem serca. Przeciwwskazaniem do wykonania tomografii komputerowej jest ciąża, ze względu na stosowaną silną dawkę promieni rentgenowskich.

Elektroencefalogram – EEG

Na skórze głowy umieszczane są specjalne elektrody, które sczytują fale mózgowe i przedstawiają je w formie zapisu graficznego. Może być również wykonane w trakcie snu, przez 24 godziny, w trakcie napadu padaczkowego.  Badanie może być wykonane na leżąco lub siedząco w wygodnym fotelu. Nie powinno się pić kawy przynajmniej 8 godzin przed badaniem, a wszystkie stosowane leki powinny być skonsultowane z lekarzem. Na włosy nie powinno się stosować żadnych lakierów, olejków, sprayów  – żeby nie zakłócać przewodzenia i utrzymać przyklejone elektrody. Badanie jest absolutnie bezbolesne i bezpieczne, może być wykonywane również u kobiet w ciąży.

Badanie eeg

Psychogenne napady rzekomopadaczkowe

Badanie eeg Napady rzekomopadaczkowe (inaczej psychogenne, dysocjacyjne, zaburzenia konwersyjne) to epizody zaburzeń ruchowych, odczucia lub wrażenia, których obraz przypomina napad padaczkowy, jednak w przeciwieństwie do padaczki nie są one wywołane nieprawidłowymi wyładowaniami elektrycznymi w mózgu (a zatem w trakcie ich trwania w EEG nie występują żadne zmiany). Mają one podłoże psychogenne ( pojawiają się wraz z sytuacjami kryzysowymi, zaburzonymi relacjami z otoczeniem, traumą), na które są mimowolną odpowiedzią emocjonalną.
Napady psychogenne mogą naśladować różnego rodzaju napady padaczkowe. Najczęściej zaczynają się nudnościami, dusznością, zawrotami głowy, pojawiającym się następnie zaburzeniem kontaktu. Mogą przyjmować formę gwałtownych ruchów kończyn, głowy i bioder (podobne do napadu toniczno-klonicznego), drżeń, sztywnienia (podobne do napadu tonicznego) lub wiotkiego upadku (podobne do napadu atonicznego), czasem osłupienia (podobne do bezdrgawkowego stanu padaczkowego). Mogą mieć także postać dziwnych odczuć np. szumu w uszach, zawrotów głowy, błysków przed oczyma (podobnie jak napad czuciowy). Czasem objawy mogą mieć symboliczne powiązanie z przyczynami stresu, np. pacjentka, która widziała makabryczny wypadek doznaje okresowego zaniewidzenia. Wielu lekarzy psychiatrów, którzy przejmują od neurologa opiekę nad chorym z napadami psychogennymi, widzi w zaburzeniach tego typu symboliczny wyraz stłumionych uczuć i przeżyć. Być może stanowią one ekspresję lęku, bezradności i utraty kontroli nad sytuacją.

Właściwa diagnoza ma olbrzymie znaczenie: leczenie napadów psychogennych nie opiera się na lekach przeciwpadaczkowych, lecz psychoterapii i wybranych lekach psychiatrycznych (np. sertralina).

Napady rzekomopadaczkowe w dawnych czasach zwane były „napadami histerycznymi”. Klasycznym opisem napadu histerycznego było wygięcie ciała w łuk brzuchem do góry, tak, że równowaga chorego była utrzymywana na głowie i piętach. W obecnych czasach raczej nie spotyka się już takich widowiskowych przypadków.
Czasami diagnoza nie jest tak trudna – chory podgląda otoczenie przez półprzymkniętą powiekę, czy odruchowo odpowiada na niespodziewane pytanie mimo stanu „utraty przytomności”. W większości przypadków jednak rozróżnienie prawdziwego napadu padaczkowego i psychogennego stwarza spore problemy.

Lekarz neurolog nie widząc napadu, a także rzadko mając możliwość wykonania #EEG w czasie napadu podczas pierwszej wizyty, staje przed nie lada wyzwaniem diagnostycznym. Rozpoznania dokonuje przeważnie w oparciu o informacje od samego pacjenta, czasem od świadka zdarzenia. Dobrym rozwiązaniem jest skierowanie do ośrodka specjalistycznego na badanie video-EEG, gdzie chory filmowany jest w czasie napadu przy jednoczesnym zapisie EEG.

Zdarza się, że dopiero po kilku latach leczenia różnymi lekami przeciwpadaczkowymi chorego z „lekooporną padaczką” stawiana jest poprawna diagnoza napadów rzekomopadaczkowych. Według Profesor Joanny Jędrzejczak, można przyjąć, że dotyczy to ok. 20 tys. chorych w populacji polskiej. Jak czytamy w opracowaniu jej autorstwa pt. Kliniczne kryteria diagnostyki i napadów psychogennych rzekomopadaczkowych: „Różni badacze starali się określić różnice pomiędzy napadami rzekomopadaczkowymi, a padaczkowymi poprzez tworzenie list objawów różnicujących te dwie choroby. Niestety nie ma pojedynczej klinicznej cechy, która pozwoliłaby na odróżnienie napadu psychogennego od napadu padaczkowego, należy opierać się zawsze na zespole cech. Wybiórcze zastosowanie jednego lub dwóch elementów z listy objawów może powodować stawianie szybkich, ale mimowolnie fałszywych rozpoznań. Diagnoza musi więc być oparta na ocenie historii choroby, szczegółowym opisie napadu, danych elektrofizjologicznych.

Napady rzekomopadaczkowe mogą występować także na przemian z prawdziwymi napadami padaczkowymi, co dodatkowo komplikuje rozpoznanie.

Czasami po długim i żmudnym procesie diagnostycznym, zakończonym wykluczeniem padaczki i rozpoznaniem psychogennych napadów, lekarz może odczuwać pewnego rodzaju irytację, jak gdyby chory specjalnie wprowadzał go w błąd lub symulował chorobę. Napady psychogenne rzekomopadaczkowe nie są symulowaniem choroby; prezentowane przez chorego objawy są mimowolnym zachowaniem spowodowanym autentycznym cierpieniem: poczuciem lęku i bezradności.

Z punktu widzenia osoby, która otrzymała rozpoznanie „psychogennych napadów rzekomopadaczkowych” ważne jest zrozumienie, że choć padaczka została wykluczona, istnieje inna choroba, która wymaga leczenia, współpracy z psychiatrą i psychoterapeutą. Podjęcie leczenia psychiatrycznego i udana terapia problemów leżących u podłoża napadów psychogennych, prowadzi zwykle do ustąpienia choroby i zapobiega utrwaleniu się tego typu reakcji.

Na podst.
M. Reuter et al. – Psychogenic nonepileptic seizure manifestations reported by patients and witnesses, Epilepsia, Vol. 52, Issue 11, pages 2028–2035, November 2011
J.Jędrzejczak – Kliniczne kryteria diagnostyki i napadów psychogennych rzekomopadaczkowych, Przewodnik Lekarza 2003, 6, 5, str. 60-64

sen

Padaczka a sen

sen Związek pomiędzy snem a padaczką jest znany od ponad wieku – dłuższe niewyspanie bywa przyczyną nasilenia napadów padaczkowych, wiadomo także, ze napady drgawkowe i niektóre leki przeciwpadaczkowe wpływają negatywnie na ciągłość i jakość snu. Osoby z padaczką są narażone na większą senność w ciągu dnia, jako następstwo zaburzeń faz snu w nocy oraz działania niektórych leków przeciwpadaczkowych. Pacjenci z padaczką i współistniejącymi zaburzeniami snu mają bardziej nasilone zaburzenia emocjonalne, problemy społeczne i zaburzenia uwagi. Dotyczy to zwłaszcza dzieci. W ostatnich latach, nowa aparatura (video EEG, polisomnografia) pozwoliła na dalsze i głębsze badanie związku między zaburzeniami snu i padaczką. Badanie #EEG wykonywane podczas snu jest wykorzystywane także do diagnozy nowych ognisk padaczki, które mogą ujawniać się tylko w czasie snu, a nie być widoczne w fazie czuwania. Z kolei badanie polisomnograficzne (PSG) to badania snu połączone z oceną wielu funkcji biologicznych równocześnie. Stosowana aparatura pozwala na zapis funkcji oddechu, EKG, ruchów gałek ocznych, napięcia mięśni, ruchów ciała, chrapania i wielu innych wskaźników. Taka aparatura pozwala odróżnić napady padaczkowe od pozwala innego rodzaju zjawisk przysennych (zwłaszcza u dzieci), w tym zdiagnozować występowanie zjawiska bezdechu nocnego, które w znacznym stopniu zwiększa ryzyko napadów padaczkowych w nocy.

Dzięki videoEEG i polisomnografii odkryto, że większe ryzyko wystąpienia napadu padaczkowego wiąże się z fazą NREM( inaczej SEM, faza snu głębokiego, z wolnymi ruchami gałek ocznych), podczas gdy faza REM( sen z szybkimi ruchami gałek ocznych), niesie niższe ryzyko wystąpienia napadu drgawek.
Zaobserwowano także, że przerywany sen z zaburzonymi fazami snu NREM i REM występuje także u pacjentów z padaczką, którzy nie mają napadów i nie przyjmują leków przeciwpadaczkowych. Być może zatem niestabilność faz snu jest nieodłącznym elementem niektórych odmian padaczki. Byłoby to bardzo ważne odkrycie, pokazujące, że zmiany w neuronach, prowadzące do występowania napadów padaczkowych łączą się ze zmianami wywołującymi zaburzenia faz snu. To znacznie komplikowałoby obraz znanych dotąd zależności i oznaczałoby „zamknięte koło”, gdzie padaczka wiąże się na poziomie zmian w neuronach z zaburzeniami snu, a zaburzenia snu zwiększają z kolei ryzyko napadów.

Niezmiennym pozostaje zalecenie, aby osoby chore na padaczkę szczególnie dbały o regularny i długi sen w nocy.

Na podst.: Sleep and Epilepsy, Nancy Foldvary-Schaefer, DO; Madeleine Grigg-Damberger, MD Semin Neurol. 2009;29(4):419-428. © 2009 Thieme Medical Publishers