Padaczka i ciąża

W czasopiśmie Neurologia po dyplomie obszerne opracowanie dr hab. n. med. Iwony Kurkowskiej-Jastrzębskiej, z  II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie o problemach związanych z planowaniem ciąży, jej przebiegiem i urodzeniem dziecka u kobiet chorujących na padaczkę. Mimo, że wydaje się oczywistym, że kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe muszą planować ciąże, a przed poczęciem skonsultować się zarówno z lekarzem neurologiem jak i ginekologiem położnikiem, tak by z jednej strony zapewnić bezpieczeństwo  sobie jak i dziecku, ze statystyk wynika, że ponad połowa kobiet zgłasza się do neurologa dopiero po zajściu w ciążę.

Duża ilość leków przeciwpadaczkowych nie jest obojętna dla rozwijającego się płodu, a do zmiany leku trzeba się starannie przygotować i zaplanować. Później zmiana leku przeciwpadaczkowego staje się niemożliwa.

Wśród poruszanych w artykule tematów warto wymienić:

  • Kwestię dostępności i stosowania antykoncepcji przez kobiety chore na padaczkę, jako jedynego skutecznego elementu planowania ciąży. Problem interakcji antykoncepcji z lekami przeciwpadaczkowymi, a co za tym idzie skuteczności antykoncepcji.
  • Zagrożenia, jakie stanowi ciąża dla kobiety chorej na padaczkę, łącznie z podwyższonym ryzykiem nagłej śmierci.
  • Kwestia płodności kobiet z padaczką. Badania wykazują, że u kobiet z padaczką cześciej występuje zespół policystycznych jajników, jeden z najczęstszych przyczyn problemów z zajściem w ciąże.
  • Dysfunkcje seksualne, wynikające z zaburzeń hormonalnych ale i względów psychicznych i społecznych.
  • Wpływ leków przeciwpadaczkowych a w szczególności kwasu walproinowego na zaburzenia rozwoju dziecka i ryzyko wad wrodzonych.

W artykule opisane są również przebieg ciąży i parametry, które powinny być szczególnie monitorowane – m.in. poziom stężenia leków przeciwpadaczkowych w surowicy  i ewentualne dostosowanie dawki. Konieczność przyjmowania kwasu foliowego czy witaminy K.

Przebieg porodu i ewentualne wskazanie do cesarskiego cięcia. A na koniec możliwość karmienia piersią przez kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe.

Bardzo obszerny i rzetelny artykuł jest opublikowany w otwartym serwisie, polecamy go uwadze

Neurologia po Dyplomie – Padaczka i ciąża

 

Bezpieczne leki dla kobiet w ciąży

Jeszcze do niedawna kobietom chorym na padaczkę w ogóle odradzano zachodzenie w ciąże i skutecznie odmawiana im radości macierzyństwa. Leki stosowane w leczeniu padaczki miały wiele działań niepożądanych, niebezpiecznych dla rozwijającego się płodu.

W ostatnich 15 latach w leczeniu padaczki zrobiono ogromny postęp, opracowano i wprowadzono do powszechnego stosowania nową generacje leków, o znaczenie mniejszych działania ubocznych, leków które zapobiegają napadom padaczkowym a jednocześnie nie są niebezpieczne dla płodu i mogą być stosowane również przez kobiety w ciąży.

Z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wynika, że najczęściej stosowanymi preparatami przeciwpadaczkowymi wśród kobiet w ciąży w USA, w monoterapii jest lamotrygina (42%) i lewetyracetam (keppra) u 37,7% kobiet. Podobnie w przypadku terapii łączonych te dwie substancje stanowią podstawę leczenia.

Wszystkie dotychczasowe badania wykazują duże bezpieczeństwo stosowania tych preparatów dla dziecka w okresie płodowym.

Wcześniej, po serii alarmujących badań nad wpływem leków zawierających kwas walproinowy na deformację płodu Amerykańskie Stowarzyszenie Epileptologiczne od 2009 roku wydało rekomendacje o niestosowaniu kwasu walproinowego u ciężarnych. Z drugiej jednak strony w sierpniu 2016 roku Francją wstrząsnęła wiadomość, że w latach 2007-2014, a więc w okresie gdy ryzyko związane z zażywaniem preparatów kwasu walproinowego u kobiet w ciąży było już znane i udowodnione, lekarze dalej przypisywali je ciężarnym. Szacuje się  że w tych latach we Francji przyjmowało je 10000 kobiet i około 450 dzieci urodziło się z tego powodu z deformacjami.

Pogodzenie macierzyństwa z przewlekłą chorobą i koniecznością przyjmowania leków jest zawsze problemem, z którym przyszli rodzice muszą się zmierzyć wraz z lekarzami prowadzącymi i ciąże i leczenie podstawowej choroby. Rozważyć zgodnie z najnowszymi wynikami badań i światowymi doniesieniami wszystkie za i przeciw stosowanej terapii i ewentualna zmianę leczenia. Najważniejsza jest świadomość o potencjalnym zagrożeniu i o możliwościach jego przeciwdziałaniu – do deformacji płodu pod wpływem leków dochodzi w pierwszym okresie ciąży, kobiety chore na padaczkę, tak jak i te przyjmujące n.p. leki modyfikujące przebieg choroby w chorobach autoimmunoligicznych czy chore na nowotwór muszą przede wszystkim ciąże planować i wraz ze swoim lekarzem najpierw zdecydować o bezpiecznym leczeniu choroby podstawowej i ewentualnej zmianie leków na te niezagrażające ciąży.

Źródło Lamotrigine, Levetiracetam Top AEDs in Pregnancy, www.medscape.com/viewarticle/873107#vp_2

 

Mama chora na padaczkę

Małe dziecko, szczególnie pierwsze jest wyzwaniem dla każdej matki. Przed matką chorą na padaczkę stoją dodatkowe wyzwania i strach, żeby nasza choroba nie zagroziła dziecku. Przede wszystkim po porodzie lekarz neurolog powinien skonsultować ilość i rodzaj przyjmowanych leków przeciwpadaczkowych, a mama w żadnej mierze nie powinna zaniechać ich przyjmowania.

  • Po porodzie poziom leków przeciwpadaczkowych we krwi może podnieść się i wzrasta wówczas ryzyko objawów niepożądanych. W okresie po porodzie może być konieczne częstsze oznaczanie poziomu leków we krwi.
  • Zmiany hormonalne zachodzące w organizmie matki po porodzie mogą zwiększyć ryzyko napadów padaczkowych. Warto skorzystać z pomocy bliskich w pierwszym okresie po wyjściu ze szpitala, zanim organizm nie przyzwyczai się do nowej sytuacji a liczba napadów padaczkowych nie ustabilizuje.
  • Młoda mama musi się wysypiać – brak wystarczającej ilości snu sprzyja napadom padaczkowym
Młoda mama chora na padaczkę
Młoda mama chora na padaczkę
  • Pacjentka z padaczką może i powinna karmić piersią. Pokarm matki jest dla każdego malca najlepszy. Leki przeciwpadaczkowe mama przyjmowała już w ciąży. Wtedy dziecko styka się z nimi po raz pierwszy. W pokarmie matki stężenie leków przeciwpadaczkowych jest mniejsze, niż to, które do dziecka docierało w czasie ciąży. W niektórych przypadkach dziecko odstawione od piersi powinno mieć podawane leki w dawkach malejących żeby nie dopuścić do powstania zespołu abstynencyjnego. Są indywidualne przypadki, kiedy matka nie powinna karmić piersią, ale wtedy zawsze informuje o tym lekarz neurolog.
  • W niektórych przypadkach dziecko może wydawać się senne lub rozdrażnione z powodu przyjmowanych przez matkę leków – należy porozmawiać zarówno z pediatrą dziecka jak i neurologiem matki.

Młoda mama z epilepsją może w pełni zajmować się swoim maluszkiem – warto dokonać kilku drobnych udogodnień, żeby zapewnić bezpieczeństwo zarówno dziecku jak i matce w razie napadu padaczkowego. Stopień samodzielności matki w opiece nad noworodkiem zależy w oczywisty sposób od ilości i rodzaju napadów. Warto skorzystać z drobnych pomysłów doświadczonych mam:

  • Korzystać z nosidełka czy wózka w domu zamiast nosić dziecko na ręce
  • Nigdy nie nosić dziecka w kuchni, w trakcie gotowania, prasowania.
  • Karmić dziecko wygodnie siedząc na fotelu, nigdy nie na stojąco
  • Przewijać i ubierać dziecko najbezpieczniej na podłodze, podkładając koc czy materacyk
  • Mama chora na padaczkę nie powinna sama kąpać dziecka w wanience. Bezpieczniej umyć dziecko myjką na kocyku a kąpiel pozostawić do przyjścia drugiej osoby.

A kiedy dziecko zacznie samodzielnie się przemieszczać po mieszkaniu należy dodatkowo zadbać o jego bezpieczeństwo

  • Absolutnie schować w niedostępne dla dziecka miejsce leki przeciwpadaczkowe
  • Korzystać z kojca czy chodzika, w którym dziecko będzie bezpieczne nawet w razie czasowej utraty świadomości przez matkę
  • Pochować wszystkie niebezpieczne rzeczy w zasięgu rąk dziecka
  • Stworzyć bezpieczne strefy przebywania dziecka za pomocą barierek, bramek, zamykać drzwi
  • Wychodzić na spacer w towarzystwie osoby, która w razie napadu padaczkowego będzie potrafiła zająć się zarówno matką jak i dzieckiem

W miarę dorastania dziecka należy w prostych słowach tłumaczyć na czym polega choroba mamy. Niektórzy rodzice nawet ćwiczą przed dziećmi napad padaczkowy – jakkolwiek nie brzmi to drastycznie – aby zmniejszyć lęk i aby umiały się odpowiednio zachować.

Polecamy inne artykuły związane z problemami kobiet chorych na padaczkę, z planowaniem ciąży, lekami przeciwpadaczkowymi w ciąży, menstruacji i menopauzie.

Źródło: www.webmd.com/epilepsy/guide/parenting-concerns-women-epilepsy

rozmowa z doktor Ałbeną Grabowską-Grzyb, lekarzem neurologiem  – epileptologiem.

 

 

 

 

 

 

 

Leki przeciwpadaczkowe – ryzyko poronienia

Na łamach czasopisma Neurology uczeni z międzynarodowej grupy badawczej, wykorzystując dane z programu EURAP – międzynarodowego rejestru kobiet w ciąży, chorych na padaczkę – opublikowali wyniki analiz związku pomiędzy lekami przeciwpadaczkowymi a ryzykiem poronień.

Analizie poddano wyniki danych ponad 7000 kobiet leczonych monoterapią – (lamotryginą (n=1910), karbamazepina (n=1713), kwasem walproinowym (n=1171), okskarbazepiną (n=262), fenobarbitalem (n=260) i levetiracetamem (n=324))  i politerapią (n=1415). 632 przypadki ciąży zakończyły się samoistnym poronieniem. Badacze zauważyli, że w przypadku monoterapii ryzyko poronień jest podobne w przypadku wszystkich leków (8,2%, CI 95% 7,5%-8,9%) ale rośnie w przypadku politerapii (12,1%, CI 95% 10,5%-13,9%).  Ryzyko względne poronień w przypadku politerapii wobec monoterapii wynosił RR=1,38.

Jednocześnie zaobserwowali wzrost ryzyka poronień w przypadkach wad wrodzonych któregoś z rodziców (RR=1,92), zaawansowanego wieku matki (RR=1,06), wcześniejszych zgonów wewnątrzmacicznych (RR=1,09).

W ogólnym społeczeństwie szacuje się, że poronienia występują u około 15-20% ciężarnych kobiet. Liczba ta jest trudna do określenia, gdyż większość poronień następuje zanim kobieta zorientuje się, że jest w ciąży.

Szczegółowe omówienie leków przeciwpadaczkowych stosowanych w czasie ciąży i ich potencjalnego wpływu na płód we wcześniejszym artykule.

Źródło:
Neurology. 2015 Aug 18;85(7):580-8. doi: 10.1212/WNL.0000000000001840. Epub 2015 Jul 17.
Antiepileptic drugs and intrauterine death: A prospective observational study from EURAP.

Poród u kobiet chorych na padaczkę

Padaczka nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę tak jak i nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego. Jednak kobieta chora na padaczkę musi być otoczona szczególna opieką, ciąża musi być zaplanowana a epiletolog musi dobrać leki przeciwpadaczkowe bezpieczne dla dziecka. Szczegółowe informacje w artykułach o lekach padaczkowych w ciąży.

Wyniki badań opublikowane w JAMA Neurol zwracają uwagę na jeszcze jeden aspekt ciąży u kobiet z padaczką. Przeanalizowano losowo wybrane 20% porodów w latach 2007-2011 w Stanach Zjednoczonych. W badanej próbie prawie 70 000 kobiet miało zdiagnozowaną padaczkę. Okazało się, że wskaźnik śmiertelności kobiet w trakcie porodu jest znacząco wyższy w przypadku kobiet ze zdiagnozowaną padaczką. Ku zdumieniu badaczy w przypadku kobiet chorujących na padaczkę wynosił on 80 na 100 000 porodów, w stosunku do 6 na 100 000 porodów u kobiet bez padaczki. (OR 11.46)

Zwiększało się również ryzyko powikłań okołoporodowych, stanu przedrzucawkowego (OR, 1,59), porodu przedwczesnego (OR, 1,54), porodu martwego płodu (OR 1,27), konieczności przeprowadzenia cesarskiego cięcia (OR, 1.40) i przedłużonej hospitalizacji (> 6 dni), ale żadna z tych liczb nie była tak znacząco wyższa jak śmiertelność kobiet.

Lekarze nie potrafią wytłumaczyć tych danych, część z badaczy podważa wyniki przestrzegając przed popadaniem w panikę. Badacze nie analizowali ani przyczyn zgonów, ani przyczyn padaczki. Jak wiadomo padaczka często towarzyszy innym chorobom. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii nie potwierdzają tezy stawianej przez badaczy za Stanów Zjednoczonych.

Niemniej warto otoczyć szczególną opieką kobiety rodzące, chore na padaczkę. Lekarze sugerują by poród odbywał się w szpitalu, nie w domu, najlepiej w takim, w którym mieści się również oddział neurologiczny.

Na podst. Medscape.com

Padaczka menstruacyjna

Cykl menstruacyjny kobiety trwa przeważnie od 25 do 31 dni. W tym czasie poziom hormonów podnosi się i opada. Krwawienie miesiączkowe jest pierwszym dniem cyklu. Wtedy to poziom estrogenów i progesteronu jest niski, kobiety czują się lżejsze i nastrój, mimo niedogodności związanych z miesiączką jest lepszy.

Od szóstego dnia cyklu wzrasta poziom estrogenów, cera jaśnieje i wzrasta poziom energii. 14 dnia cyklu poziom estrogenów osiąga swój najwyższy poziom, następuje owulacja i duża szansa na zajście w ciążę.

Jeśli jajeczko nie zostało zapłodnione, około 21 dnia cyklu poziom estrogenów i progesteronów zaczyna gwałtownie spadać. U kobiet cierpiących na zespół napięcia przedmiesiączkowego maleje koncentracja, puchną nogi, rośnie poziom rozdrażnienia.

Zauważa związek pomiędzy częstością napadów padaczkowych a cyklem menstruacyjnym. O padaczce katamenialnej (menstruacyjnej) mówi się wtedy, gdy notujemy przynajmniej dwa razy więcej napadów padaczkowych w określonym momencie cyklu miesiączkowego. Nasilenie częstości napadów obserwuje się w trzech fazach cyklu – w fazie premenstruacyjnej (od 3 dnia poprzedzającego menstruację do 3 dnia cyklu), fazie przedowulacyjnej (l0-13 dzień cyklu), fazie drugiej połowy cyklu związanej z nieprawidłową fazą lutealną (brakiem jajeczkowania). Potwierdza się nasilenie napadów częściowych i wtórnie uogólnionych.

Największe zwiększenie liczby napadów padaczkowych obserwuje się w fazie okołomenstrucyjnej.

Z badań naukowców wynika, że podwyższony poziom progesteronu hamuje wyładowania neuronalne i podnosi próg drgawkowy, czyli zmniejsza ilość napadów padaczkowych. Z kolei poziom estrogenów wpływa na obniżenie progu drgawkowego. Im wyższe stężenie estrogenu, tym częstsze napady padaczkowe. Stąd liczba napadów może wzrosnąć w okresie okołoowulacyjnym – w środku cyklu.

Napady padaczkowe i leki przeciwpadaczkowe mogą z drugiej strony wpływać na zmiany w cyklu miesiączkowym, skracać go  lub wydłużać.  U pewnej grupy kobiet chorujących na padaczkę miesiączka występuje znacznie rzadziej, nieraz w odstępie wielu tygodni.

Jednocześnie badania wykazały, że kobiety z padaczką menstruacyjną w znaczącym stopniu nie mają napadów padaczkowych w okresie ciąży. Ma na to zapewne wpływ podniesiony poziom progesteronu w czasie ciąży. Badania cytowane przez Medscape wykazują, że w przypadku kobiet z padaczką menstruacyjną prawie 80% nie miało w ogóle napadów w czasie ciąży, w przypadku kobiet z innym rodzajem padaczki tylko 22,3%.

Źródła: Specyfika padaczki  u kobiet. Prof. Joanna Jędrzejczak. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 2002, 11,117-123
Medscape „Estrogen, Progesterone, and Epilepsy: What’s the Relationship?”